Брошура для законотворців «Організаційні та правові проблеми забезпечення громадян психіатричною допомогою в Україні»

Файл.rar (26 Kb) Скачати

ВСТУП

В тоталітарному СРСР психіатрична практика регулювалась відомчими нормативними актами, а не законом. Ці відомчі акти не публікувалися у відкритій пресі. Широко відома нині практика психіатричних зловживань в СРСР фактично санкціонувалася цими нормативними актами. Юристи, які обслуговували тоталітарну державу, відкрито, публічно визнавали існування в країні нормативних актів всіх рівнів, про які громадяни не інформувалися: «Представляется, что нет необходимости в публикации любого принятого нормативного акта во всеобщее сведении в общедоступном печатном источнике… В советском законодательстве имеются нормативные акты, которые распространяют свое действие на ограниченный круг субъектов, касаются конкретных объектов, местностей и т.д. Нет никакой необходимости в том, чтобы официальное оглашение подобных актов носило широкий характер».1 Або ж таке «обґрунтування»: «Принцип обязательного опубликования всех нормативных актов центральной власти, т.е. законодательных, правительственных и ведомственных, никогда не проводился в советском законодательстве».2

А ось ще один характерний «правовий» аргумент тієї епохи: «В ряде случаев системы комплексных отраслей законодательства возглавляют акты, изданные Правительством СССР… Чаще всего с возглавляющим отрасль законодательства постановлением Правительства приходится сталкиваться в тех случаях, когда определенная отрасль законодательства сформировалась еще не полностью либо охватываемые ею общественные отношения весьма изменчивы и подвижны».3

Правова система демократичної держави містить, в числі інших, презумпцію знання закону громадянами. Лише за наявності чіткої й оперативної інформації про діюче законодавство стає реальною презумпція знання закону.

Закон України про психіатричну допомогу та його реалізація

Законодавче поле в сфері психіатричної практики визначається Законом України «Про психіатричну допомогу», що вступив в дію 22 лютого 2000 р. Цей правовий акт є законом прямої дії і в своїх положеннях містить практично всі необхідні процедури і гарантії, що вимагаються міжнародними (в тому числі європейськими) зобов'язаннями України. В той же час, законодавець дотепер не привів у відповідність з цим Законом інші галузеві законодавчі акти. Міністерство охорони здоров'я України, в свою чергу не підготовило всі необхідні підзаконні акти інструктивно-методичного характеру, які б сприяли правильному застосуванню Закону. Міністерство охорони здоров'я України, яке є основним правозастосовчим органом в цій сфері права, не довело зміст Закону до конкретних виконавців — психіатричних закладів. Міністерство праці та соціальної політики та Міністерство освіти, які мають в своєму підпорядкуванні спеціалізовані психіатричні заклади, також не проінформувало їх про зміст цього нормативного акта. Слід особливо відзначити, що Мінздрав України грубо порушує фундаментальне право громадян (в тому числі й зацікавлених професіоналів) на інформацію, під різними приводами не видаючи «Вісник Міністерства Охорони Здоров'я», що є заявлений до публікації в щорічних каталогах журналів і газет України.

Суттєвим недоліком психіатричного правового поля України є також відсутність сучасних Стандартів діагностики та лікування. Прийняті сьогодні Мінздравом стандарти не відповідають сучасним вимогам і лише провокують діагностичні помилки, і як слідство, зловживання правами людини. Відсутність сучасних Стандартів діагностики та лікування не дозволяє сприймати всерйоз й існуючу в МОЗ України практику професійної атестації лікарів (психіатрів та наркологів), яка також сприяє помилкам і свідомим зловживанням.

Численні випадки зловживань правами психіатричних пацієнтів, які привернули увагу українських та закордонних журналістів, в тому числі й такі, що стали об'єктом судового розгляду, не привернули увагу Міністерства охорони здоров'я. Більш того, рішення Конституційного Суду України від 30 жовтня 1997 р. по справі К.Устименка, яке прямо зафіксувало феномен психіатричних зловживань в країні, також не стало приводом для хоча б формальної стурбованості МОЗ України.

Крім того, як буде детально викладено далі, невирішеними залишаються чимало проблемних питань, які або зовсім відсутні в законі «Про психіатричну допомогу» і мають бути включені до нього, або не відповідають сьогоденню і мають бути переглянуті:

Це дуже важливий компонент даного законодавчого акту, але існує гостра необхідність в інтерпретації та доповненні деяких положень. Зокрема, відсутнє чітке юридичне визначення таких базових понять, як «пацієнт», «права пацієнта», «недобровільне лікування», «недобровільна госпіталізація» і т. ін. Так, стаття 14 «Підстави для госпіталізації особи до психіатричного закладу в примусовому порядку», серед умов такої госпіталізації особи, визначає, що така особа «... вчиняє чи виявляє наміри вчинити дії, що являють собою безпосередню небезпеку для неї чи оточуючих...». Між тим, в Законі немає чіткого визначення поняття «безпосередня небезпека», що дозволяє трактувати цей термін кожному психіатру на свій розсуд, ризикуючи порушити права пацієнта. Вбачається доцільним внести уточнення до статті 1, оскільки в поняття «психіатричний заклад» не включено психіатричні кабінети, що створює проблеми при призначенні пенсій відповідно до ст.60 Закону України «Про пенсійне забезпечення».

Отже, для належного виконання чинного Закону, забезпечення більш узгодженої інтерпретації його положень серед медичного персоналу, суддів, адвокатів та інших спеціалістів, необхідні не тільки зміни до Закону, а також бажаним було б видання та широке розповсюдження офіційного довідника з термінології, що вжита в Законі «Про психіатричну допомогу».

Аналіз тексту Закону свідчить, що він відповідає аналогічним законам про застосування примусових заходів медичного характеру в країнах Європейського Союзу та США, але потребують уточнення, зокрема, положення, які б гарантували право на допомогу адвоката при розгляді цивільних справ про недобровільну госпіталізацію

Міжнародне право та законодавчі норми вимагають, щоб пацієнт був обов'язково представлений адвокатом на судовому процесі щодо надання психіатричної допомоги в примусовому порядку, незалежно від здатності пацієнта сплачувати послуги адвоката.4 Положення, що регламентують судовий розгляд заяв про надання психіатричної допомоги в примусовому порядку (ст. 22) не містять конкретних вказівок щодо порядку проведення такого розгляду. Важливим компонентом, як зазначалося раніше, є питання про право на допомогу адвоката під час судових слухань. В статті 22 лише робиться посилання на законного представника пацієнта, встановлюючи, що такий представник повинен приймати участь в розгляді справи, але не визначено чітко, хто сплачує витрати на юриста або участь представника.

В переліку прав пацієнтів, що викладені в ст. 25 Закону «Про психіатричну допомогу», передбачено, що пацієнт має право на «безоплатну юридичну допомогу з питань, пов'язаних з наданням їм психіатричної допомоги». Обов'язковий стиль цього положення нібито дає право на безоплатні юридичні послуги, але це положення абсолютно не реалізовується на практиці. В українських психіатричних закладах немає практики надання таких консультацій, оскільки, штатний юрист психіатричної лікарні в основному займається питаннями господарської діяльності самої лікарні, а не правами пацієнтів. Крім того, невеликі психіатричні лікарні (менш, ніж 300 ліжок) просто не мають у своєму штатному розкладі посади юриста.

Право на допомогу адвоката необхідно для того, щоб забезпечити захист прав пацієнта з самого початку процесу про застосування психіатричної допомоги в примусовому порядку. Недостатньо мати законодавство, яке декларує право особи на юридичну допомогу. Необхідно внести зміни до закону, щоб в ньому було чітко сформульовано: особа, що підлягає недобровільній госпіталізації, має право на допомогу адвоката, який представляє її інтереси, а у випадку неможливості оплатити послуги, такі послуги повинні бути надані безкоштовно.

Практика реалізації Закону про психіатричну допомогу свідчить, що достатньо часто недобровільна госпіталізація має місце без юридичного оформлення. До того ж дуже розповсюдженою є практика, коли недобровільно госпіталізовані пацієнти після першого психіатричного огляду пишуть заяви про свою згоду на лікування. Це підтверджується тим фактом, що в багатьох лікарнях, особливо сільських, за весь час існування ще старих інструкцій практично не було зафіксовано випадів недобровільної госпіталізації. В Україні відсутня система статистичного контролю за недобровільною госпіталізацією, між тим, окремі дослідження свідчать, що 97% госпіталізацій пацієнтів були добровільними. Рівень недобровільної госпіталізації штучно занижений, що вказує на недостатність правового супроводу при наданні психіатричної допомоги.

Потребує уточнення положення ст. 16 Закону про обов'язкове негайне повідомлення керівником психіатричного закладу законного представника або родичів пацієнта про факт примусової госпіталізації. Повідомлення надсилається поштою, що, напевно, не відповідає вимозі «негайності» такої дії, особливо, якщо госпіталізація відбулася у вихідні або святкові дні.

На думку українських психіатрів, формулювання «госпіталізація до психіатричного закладу в примусовому порядку», що викладене у статтях 14, 15, 16, 17 та 19, на заміну колишнього терміну «примусове лікування», викликає чимало непорозумінь, оскільки в рішенні суду йдеться тільки про госпіталізацію, а не про лікування.

В наказі МОЗ України N304 від 08.10.01 р. «Про затвердження окремих форм документів» та Законі «Про психіатричну допомогу» не співпадають підстави для проведення психіатричного огляду особи без згоди та недобровільної госпіталізації. Так, у ст. 14 Закону підставами для примусової госпіталізації особи, яка має тяжкий психічний розлад, є небезпека для себе чи оточуючих; неспроможність задовольнити життєві потреби, тоді, як у формі заяви, згідно наказу МОЗ України, передбачено ще третю — суттєва шкода здоров'ю особи внаслідок погіршення психічного стану, якщо їй не буде надана психіатрична допомога.

Майже нічого невідомо про практику відповідної уваги прокуратури та судів до випадків немотивованої госпіталізації в психіатричні заклади. Будь-яка практика застосування ст. 151 Кримінального Кодексу України «Незаконне поміщення в психіатричний заклад» повністю відсутня, як і інформація про судовий контроль за недобровільним наданням психіатричної допомоги, передбачений статтею 22 Закону «Про психіатричну допомогу».

Існує проблема реалізації на практиці статті 12 Закону «Про психіатричну допомогу», стосовно тих положень, які визначають проблеми надання особі амбулаторної психіатричної допомоги в примусовому порядку. Цей вид лікування загалом регламентований спеціальними нормативними актами стосовно складу комісій, які повинні здійснювати психіатричний огляд особи не рідше одного разу на місяць, а також щодо комісійних оглядів, оскільки в районах працює переважно один лікар-психіатр. Однакове формулювання окремих АППД для надання амбулаторної психіатричної допомоги в примусовому порядку (ст. 12) та як заходу медичного характеру (ст. 19) створює плутанину не лише у психіатрів, а й в суддів. В наказі МОЗ України N304 від 08.10.01 р. «Про затвердження окремих форм документів» загалом відсутня форма заяви в суд про призначення АППД.

Це право визначається статтею 26 Закону України «Про психіатричну допомогу». Воно також випливає з багатьох міжнародних документів, які стосуються прав людини. На жаль, на практиці вимоги цієї статті дуже часто порушуються. У переважній більшості психіатричних закладів країни пацієнти навіть не інформуються про наявність в них такого права. МОЗ України не розробило точної форми поінформованої згоди на лікування, яку б пацієнт міг власноруч підписати і яка б зберігалася в історії хвороби.

У документі Комітету з попередження тортур та нелюдського або такого, що принижує людську гідність поводження чи покарання Ради Європи (КПП), члени якого у вересні 2000 р. відвідали деякі психіатричні лікарні Україну, зробили зауваження щодо дотримання права пацієнта на поінформовану згоду на лікування, зазначалося: «...закон виключає, зокрема, вимогу такої згоди у випадку примусової госпіталізації. З точки зору КПП, подібне розповсюджене нехтування принципами вільної та поінформованої згоди на лікування є абсолютно неприйнятним. Комітет рекомендує, щоб будь-який відхід від цього базового принципу застосовувався лише в чітко визначених виключних випадках».5

Найбільш характерною ілюстрацією самого факту порушення цього права та його наслідків є згадувана справа К. Устименка, яку розглядав Конституційний Суд України. Конституційний Суд визнав невідповідність законодавства України резолюції Парламентської Асамблеї Ради Європи стосовно ситуації з психічними захворюваннями. Конституційний Суд України у своєму рішенні від 30.10.1997 р. дав офіційне тлумачення ст.3, 23, 31, 47, 48 Закону України «Про інформацію» та ст.12 Закону України «Про прокуратуру» та констатував порушення прав людини при наданні психіатричної допомоги. Підставою для розгляду цієї справи було неоднозначне застосування зазначених норм судами загальної юрисдикції, що призвело до порушення конституційних прав і свобод громадянина України. Заявник у період 1988-1990 рр. за клопотанням адміністрації Дніпропетровського залізничного технікуму перебував на психіатричному обліку в Дніпропетровському міському психоневрологічному диспансері. Заявнику про це стало відомо, за його твердженням, лише у липні 1990 р., що обмежило йому можливості працевлаштування і завдало моральних та матеріальних збитків. З метою їх відшкодування у цивільно-правовому порядку він звернувся до головного лікаря диспансеру з вимогою надати інформацію з таких питань: ким, коли і на яких підставах його було поставлено на облік; кому видавалися довідки про його перебування на такому обліку; ким, коли і на яких підставах його було знято з обліку; чи законними є дії психіатрів щодо обмеження його працевлаштування у 1988-1990 рр. і хто несе відповідальність за заподіяні йому матеріальні збитки?

Проте головний лікар відмовив йому в наданні інформації, посилаючись на «лікарську таємницю». 27 листопада 1992 р. заступник прокурора Дніпропетровської області без уточнення мотивів також відмовив К. Устименку у наданні наявної в прокуратурі інформації про стан його здоров'я. Скарги на зазначені дії посадової особи органів прокуратури протягом 1993-1996 рр. відхилялися судами загальної юрисдикції включно до Верховного Суду України. Конституційний Суд України у відповідь на конституційне звернення суб'єкта права дав тлумачення на користь заявника та поновив його права: «… Медична інформація, тобто свідчення про стан здоров'я людини, історію її хвороби, про мету запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, в тому числі і про наявність ризику для життя і здоров'я, за своїм правовим режимом належить до конфіденційної, тобто, інформації з обмеженим доступом. Лікар зобов'язаний на вимогу пацієнта, членів його сім'ї або законних представників надати їм таку інформацію повністю і в доступній формі.

В особливих випадках, як і передбачає частина третя статті 39 Основ законодавства України про охорону здоров'я, коли повна інформація може завдати шкоди здоров'ю пацієнта, лікар може її обмежити. У цьому разі він інформує членів сім'ї або законного представника пацієнта, враховуючи особисті інтереси хворого. Таким же чином лікар діє, коли пацієнт перебуває у непритомному стані…»

Формально права пацієнтів психіатричних лікувальних закладів визначаються ст. 25 Закону «Про психіатричну допомогу», яка перераховує обов'язкові права психічно хворих відносно умов перебування під час проходження лікування в психіатричному закладі. Крім всіх інших, ці права включають і такі права:

  1. право на психіатричну допомогу в найменш обмежених умовах, якщо можливо, за місцем проживання цих осіб, членів їх сім'ї, інших родичів або законних представників;
  2. право на всі види необхідної допомоги, виходячи з медичних показань;
  3. право на психіатричну допомогу «в умовах, що відповідають вимогам санітарного законодавства».

Аналогічно зазначеному, міжнародні законодавчі та психіатричні стандарти і норми також вимагають гарантії прав пацієнта.6

На жаль, можна стверджувати, що Україна не дотримується своїх внутрішньодержавних нормативних актів про психіатричну допомогу з питань забезпечення прав пацієнтів, а також порушує стандарти та вимоги, що прийняті в провідних країнах світу.

Хоча статтею 25 й регламентовано надання психіатричної допомоги особам за місцем проживання їх родичів, членів сімей тощо, але на практиці це досить часто є неможливим, оскільки лікування іногородніх громадян не передбачено обласним бюджетом.

Реалії, в першу чергу економічного характеру, не дозволяють переважній більшості пацієнтів отримувати лікування, що відповідає сучасним світовим стандартам. Сучасні ефективні медикаменти через їх високу вартість є недоступними для багатьох пацієнтів. Деякі лікарі намагаються компенсувати це застосуванням неверіфікованих, а іноді й небезпечних, лікувальних заходів (наприклад, широким застосуванням електросудинної терапії там, де ця методика неефективна). Зафіксовані випадки невмотивованих, з точки зору сучасної медичної науки, психохірургічних втручань. Відсутність в країні веріфікованих стандартів лікування сприяє застосуванню й різноманітних екзотичних лікувальних методик.

Слід зазначити, що практично в усіх психіатричних лікарнях існує практика придбання медикаментів самими пацієнтами або їх родичами.

Умови утримання в усіх без виключення психіатричних закладах України значно нижчі, ніж прийняті світові стандарти. Однією з причин такої ситуації є те, що система надання психіатричної допомоги в Україні, наслідуючи традиції радянської психіатричної системи, фінансується за залишковим принципом. В багатьох закладах катастрофічно незадовільні санітарно-гігієнічні умови. Однак, хоча фінансові надходження в усі стаціонари приблизно однакові, умови для пацієнтів у ряді із них різко відрізняються. Скоріше за все, мова йде про професіональну і моральну зацікавленість керівників в одних випадках, та про професійну неспроможність і байдужість — в інших. Судячи зі всього, погіршення умов утримання психіатричних пацієнтів в багатьох лікарнях країни має не тільки економічні причини, але, у будь-якому разі, це призводить до порушень основних прав пацієнтів.

Серед державних гарантій при наданні психіатричної допомоги, як зазначено у пункті першому статті 5, основними є фінансові гарантії надання такої допомоги у належному обсязі. Міжнародні стандарти покладають на психіатричні заклади зобов'язання мати в своєму розпорядженні достатні ресурси для надання необхідної гарантованої допомоги. Принцип 14(1)(a)-(d) Резолюції 46/119 ООН 1991 р. визначає, що «психіатричний заклад повинен мати доступ до тих самих ресурсів, що й будь-яка інша лікарська установа».

Можемо констатувати, що Україна порушує міжнародні стандарти й нормативні документи у сфері забезпечення психіатричних закладів необхідними ресурсами. До того ж, «відсутність достатнього фінансування» дуже часто наводиться як єдина та найбільш розповсюджена причина неспроможності виконувати Закон про психіатричну допомогу.

З іншого боку, відсутність адекватного фінансування дуже несприятливо відбивається на умовах надання допомоги психічно хворим як у великих установах, так і в лікарнях місцевого рівня. В деяких випадках, умови утримання в психіатричній лікарні є настільки незадовільними, що самі причиняють пацієнтам серйозну та невиправну шкоду. Порушення основних прав людини із-за відсутності фінансування є абсолютно недопустимим.

Як уже зазначалося, у статті 5 Закону щодо державних гарантій при забезпеченні психіатричною допомогою йдеться про «гарантований рівень», але це поняття є дотепер не визначеним і не розтлумаченим.

Не реалізовуються державні гарантії в плані встановлення квот робочих місць на підприємствах, організації лікувально-виробничих підприємств, цехів, гуртожитків та інших місць проживання інвалідів за психіатричними показниками.

  • Стаття 6 — «Конфіденційність відомостей про стан психічного здоров'я особи та надання психіатричної допомоги» — встановлює, що всі відомості про стан психічного здоров'я особи не можуть бути розголошені. Але це положення порушується у випадках надання особі листка непрацездатності зі штампом лікувальної установи.
  • Між тим, порівняно із радянським періодом порушення конфіденційності фіксуються значно менше. В першу чергу, це пов'язано з припиненням існування самої тоталітарної держави, яка свідомо боролася зі всіма можливими проявами конфіденційності. Тим не менш, факти порушень конфіденційності медичним персоналом мають місце. Частіше за все це стосується випадків злочинної змови медичного працівника з квартирним маклером з метою використання немічного стану хворого в корисливих цілях.
  • Показовий приклад. У 2001 р. громадянка А., яка мешкає в Києві, за письмовим документом лікаря була без належних причин визнана психічно хворою. В результаті порушення конфіденційності психіатричний діагноз, що був встановлений гр. А., став відомий досить широкому колу осіб, в тому числі й за місцем її роботи, що спричинило погіршення стосунків серед колективу, а потім й звільнення з роботи. Експертна комісія Асоціації психіатрів України, недержавної організації, що займається захистом прав психічно хворих, куди звернулася гр. А., не знайшла в неї ознак психічної хвороби і допомогла їй захистити свою честь та гідність в суді, який задовольнив її позов.

    Стаття 7 Міжнародного Пакту про громадянські та політичні права, яка захищає від «нелюдяного та принижуючого гідність поводження», є одним з найважливіших інструментів захисту, що надається міжнародним правом з прав людини людям, які страждають на психічні розлади.

    В цьому контексті ситуація в психіатричних стаціонарах в останні роки стала більше відповідати міжнародним стандартам з прав людини. У першу чергу це сталося завдяки більшій відкритості стаціонарів та уваги до них суспільства в цілому і спеціалізованих недержавних організацій родичів пацієнтів. У багатьох регіонах країни ці об'єднання працюють достатньо активно та ефективно.

    Водночас перевантажена, малоефективна система існуючих в Україні психіатричних лікарень сприяє зловживанням з боку медичного персоналу, а інколи зустрічаються випадки жорстокого ставлення до психічно хворих пацієнтів в деяких психіатричних стаціонарах. Як і в попередні роки, фіксуються випадки невмотивованого в медичному відношенні використання медикаментів (у тому числі й сумнозвісного сульфозіна) та елктросудинної терапії. Зокрема, у Кримській психіатричній лікарні N1 лікування проводилося в немодифікованій формі, тобто без анестезії та мускульних релаксантів. Такі випадки було відзначено в доповіді Комітету з попередження тортур та нелюдського або такого, що принижує людську гідність поводження чи покарання Ради Європи, після офіційного візиту до лікарні у вересні 2000 р.

    Серйозним фактором, який сприяє негуманному поводженню персоналу з пацієнтами, є архаїчність самої системи психіатричної допомоги в країні, переповненість стаціонарів, відсутність в системі професійних соціальних працівників. Небажання МОЗ України реагувати на випадки зловживання правами пацієнтів також ускладнює ситуацію, гарантуючи безкарність винних осіб.

    Положення про те, що всі пацієнти мають право бути захищеними від будь-якої шкоди, як з боку інших пацієнтів, так і з боку персоналу, чітко визначено у Принципі 8 Резолюції ООН. Незважаючи на це, особи, які страждають на психічні розлади, входять до групи найбільш вразливих верств суспільства, що піддаються фізичному та сексуальному насильству, і особливо ті пацієнти, які проходять лікування в великих установах. Підвищена вразливість цих пацієнтів вимагає від персоналу психіатричних та інших інститутів, заснованих для осіб, що страждають на психічні розлади, забезпечення вичерпних заходів для захисту пацієнтів від нанесення шкоди собі або іншим особам. Ключовим компонентом забезпечення такого захисту є обов'язкова вимога для персоналу, який працює в психіатричному закладі, вести облік та проводити розслідування будь-яких заяв про насильство по відношенню до пацієнтів або фактів посадової халатності.

    Однак, чинний Закон про психіатричну допомогу не містить положень про обов'язковий облік та розслідування таких випадків. Слід обов'язково внести зміни, які б містили положення про обов'язковість розслідувань випадків зловживання правами пацієнтів та відповідного реагування за їх результатами. Належна система доповідей та розслідування є ключовими елементами забезпечення виявлення працівників, які жорстоко або халатно ставляться до пацієнтів, та застосування до них дисциплінарних заходів покарання. Ці вимоги матимуть також й значне профілактичне значення у контексті попередження випадків зловживання правами пацієнтів.

    Право на збереження житлового приміщення гарантується статтею 25 Закону про психіатричну допомогу. Однак, протягом останніх років в Україні почастішали випадки зловживання психіатрією в корисливих цілях. На сьогодні існують два найбільш розповсюджених види таких зловживань:

    1. Особа неправомірно позбавляється дієздатності для того, щоб зацікавлена особа (родич, лікар та ін.) отримали певні матеріальні цінності (напр., житлова власність, право піклування і т. ін.)
    2. Здійснюються певні шахрайські операції (купівля-продаж, обміну житла, отримання позик та ін.), де однією з сторін виступає недієздатна особа або особа з обмеженою дієздатністю.

    Судовий захист у таких справах є дуже проблематичним з причини відсутності у постраждалих коштів на оплату послуг адвокатів. Практика свідчить, що основними причинами зростання негативних явищ в Україні є: безкарність медичного персоналу, несумлінність суддів, корумпованість опікунських рад. Причому в тріаді винних «лікар — опікунська рада — суд» найбільшу загрозу для пацієнтів представляють саме опікунські ради.

    Показовий приклад. Мешканець м. Києва гр. М. є інвалідом у зв'язку з психіатричним захворюванням. Він закінчив так звану допоміжну школу, займається примітивною працею. Після смерті батьків залишився один в гарній квартирі в одному з центральних районів міста. Конфіденційна інформація про його психічну хворобу була отримана однією з комерційних структур, що займаються купівлею та продажем престижного житла. Представники комерційної фірми ввійшли в довіру до гр. М., що було загалом нескладно, в результаті чого він підписав документи про продаж своєї квартири за дуже символічну ціну. Крім того, ця комерційна фірма скористалася розумовою відсталістю гр. М. та оформила на його ім'я значний кредит в банку. Але абсолютно випадково ця ситуація стала відома сестрі гр. М., яка мешкала окремо від нього. Сестра звернулася по допомогу до Асоціації психіатрів України. Незважаючи на усі зусилля, експерти АПУ лише через 3 роки змогли добитися повернення гр. М. квартири та ліквідації його заборгованості банку. На суді було з'ясовано, що конфіденційну інформацію про психічний стан гр. М., комерційна фірма отримала від співробітниці опікунської ради.

    Крім того, слід наголосити, що потребує негайного узгодження з Житловим кодексом України питання збереження житла за психічно хворими, які перебувають на примусовому лікуванні.

    Систематичними стають факти, коли члени сімей психічно хворих пацієнтів не бажають повертати хворого в сім'ю, а іноді поміщають в психіатричну лікарню й абсолютно здорову людину. Найбільш характерним прикладом є справа гр. А., яка набула широкого розголосу у вітчизняних та зарубіжних засобах масової інформації. У листопаді 1997 р. гр. А. втекла з психіатричної лікарні в селищі Стреліччя Харківської області, де перебувала 3 роки з діагнозом «шизофренія». За цей час, всупереч чинному законодавству, гр. А. заочно розлучили з чоловіком з його ініціативи. Колишній чоловік одружився з іншою жінкою, повідомивши двом спільним з гр. А. дітям, що їхня мати загинула внаслідок нещасного випадку. Втеча гр. А. з лікарні виявилася вдалою (це була вже четверта її спроба втекти). Незнайомі люди допомогли їй повернутися до Харкова, де в її домі вже господарювала інша жінка. Як свідчить гр. А., ініціатором її тривалого «психіатричного лікування» був її чоловік. І в Харкові, і в Києві вона пройшла серйозні психіатричні та психологічні обстеження, що дали змогу беззастережно скасувати її діагноз. Органи прокуратури також звернули увагу на цю справу та порушили кримінальну справу проти психіатра, який незаконно утримував психічно здорову особу в лікарні. Але, на жаль, навіть через стільки років, ця справа не розглянута судом, а винні не покарані.

    В українському законодавстві існують правові колізії, які стосуються невідповідності положень Закону «Про психіатричну допомогу» деяким положенням виборчого законодавства країни. Кожного разу, коли в країні відбуваються вибори (особливо вибори до Верховної Ради та вибори Президента), фіксуються масові порушення виборчих прав психічно хворих громадян, які на той час перебувають в психіатричних закладах та інтернатах системи Міністерства праці та соціальної політики. Ці люди опиняються під жорстким тиском адміністрації психіатричного закладу, яка дає прямі настанови щодо кандидатури, за яку слід голосувати. Таким чином порушується ст. 71 Конституції України про те, що «вибори ... є вільними і відбуваються на основі загального, рівного і прямого виборчого права шляхом таємного голосування. Виборцям гарантується вільне волевиявлення». Безсумнівною прогалиною в праві є відсутність процедури участі в виборах (або неучасті в них) тих громадян, не позбавлених дієздатності, які в силу свого захворювання, знаходяться в гострому психотичному стані або в вираженій ступені слабоумства, не в змозі осмислити в повній мірі програми кандидатів і прийняти самостійне рішення. Це ж у рівній мірі стосується і тих громадян, які раніше були визнані обмежено і тимчасово недієздатними, як і громадян, що перебувають у стані психіатричної ремісії, страждаючих хронічним алкоголізмом, полінаркоманією і токсикоманією, важкими розладами і змінами особистості, але не є недієздатними.

    Правова база нашої країни для дослідницьких програм в сфері психіатрії є застарілою та такою, що не відповідає сучасним стандартам. Вона складається з кількох підзаконних актів МОЗ України, оскільки законодавчого поля в цій галузі немає взагалі. Наведені вище приклади застосування неверіфікованих (а іноді й небезпечних?) методів лікування свідчить про необхідність якнайшвидше на законодавчому рівні забезпечити захист осіб, які дали згоду на біомедичні дослідження. Цей законодавчий акт має підтвердити легітимність проведення клінічних досліджень і водночас передбачити обов'язкову наявність добровільної та свідомої згоди осіб, які беруть участь у дослідженні.

    Недосконалість механізмів контролю за дотриманням прав людини в галузі психіатрії, юридична безвідповідальність багатьох медичних працівників унеможливлюють належний захист прав пацієнтів.

    Стаття 30 Закону про психіатричну допомогу в принципі передбачає проведення моніторингу психіатричних установ Міністерством охорони здоров'я, місцевими органами виконавчої влади та місцевими органами самоврядування. Але на практиці положення цієї статті, на жаль, не працюють. З огляду на це, доцільно доповнити Закон статтею про обов'язковість заснування незалежного органу захисту прав пацієнтів, які перебувають в психіатричних стаціонарах та інтернатах, що знаходяться в системі Міністерства праці та соціальної політики. Зазначена пропозиція відповідає також міжнародним нормам та стандартам, зокрема Принципу 22 Резолюції ООН 46/119 1991 р. про те, що «держави забезпечують наявність відповідних механізмів для сприяння дотримання цих Принципів задля інспектування психіатричних установ, для представлення, розгляду та вирішення скарг, а також для порушення відповідних дисциплінарних чи судових справ щодо випадків порушення службових обов'язків або прав пацієнта».

    Хоча згідно статті 5 Закону держава гарантує «захист прав, свобод і законних інтересів осіб, які страждають на психічні розлади», а серед переліку обов'язків власника психіатричного закладу (ст. 29) також є зобов'язання «створювати необхідні умови для ... правового захисту осіб, яким надається психіатрична допомога», на сьогодні не існує в країні органу, уповноваженого виконувати ці обов'язки на практиці.

    Водночас слід відзначити як позитивний факт, що у Київській міській психоневрологічній лікарні №1 створено громадську раду опікунів та піклувальників, члени якої безпосередньо контролюють дотримання прав психічно хворих пацієнтів.

    У відповідності до статті 31 — «Нагляд за додержанням і застосуванням законів при наданні психіатричної допомоги» — нагляд за дотриманням законів про надання психіатричній допомоги покладений на Генерального прокурора України та підпорядкованих йому прокурорів. Між тим, ця вимога не реалізовується, органи прокуратури практично не займаються забезпеченням дотримання Закону про психіатричну допомогу та інших законів про права осіб, які страждають на психічні розлади. На жаль, проблемам прав людини в сфері медицини взагалі і психіатрії зокрема, ніколи не приділялося належної уваги з боку суспільства та держави.

    ВИСНОВКИ

    Протягом багатьох років різними міжнародними інститутами та спеціальними організаціями в галузі охорони здоров'я розроблялася низка документів, в яких, як можна помітити, фактично викладений текст загальновизнаних міжнародних норм і стандартів у сфері надання психіатричної допомоги. Ці документи торкаються питань етики в сфері психіатрії; доповіді та рекомендації міжнародних організацій охорони здоров'я стосуються безпосередньо надання психіатричної допомоги; різноманітні декларації, договори і конвенції регламентують конкретні основні, широко визнані права людини. До низки основних прав осіб, які страждають на психічні розлади, належать:

    Закон України про психіатричну допомогу, що вступив в дію у 2000 р., в основних своїх положеннях формально відповідає міжнародним стандартам в галузі прав людини стосовно осіб, які страждають на психічні розлади. В той же час існують значні проблеми, що пов'язані з фактичним виконанням закону: дуже часто він виконується непослідовно, а в деяких випадках не виконується взагалі. Коли закони, такі, як Закон про психіатричну допомогу, не виконуються належним чином, вони стають просто нереальними або ілюзорними. А сама система надання психіатричної допомоги стає зоною серйозного ризику порушення прав людини.

    Для подолання такої ситуації необхідно невідкладно докласти всіх зусиль з метою припинення порушень прав людини в системі охорони психічного здоров'я. Зокрема:

    Законодавець повинен якнайшвидше привести у відповідність з Законом про психіатричну допомогу інші галузеві законодавчі акти та внести зміни до Закону про психіатричну допомогу з метою приведення його у відповідність до міжнародних стандартів. Слід чітко визначити основні терміни, що вживаються в Законі (зокрема, «гарантований рівень та належна якість психіатричної допомоги» та ін.), доповнити їх новими (такими, як «пацієнт», «права пацієнта», «автономія пацієнта» і т. ін.), ширше використати ті терміни, що вже існують, для збільшення ймовірності більш узгодженої інтерпретації Закону серед суддів, юристів, медичного персоналу та інших спеціалістів. Необхідно внести зміни до закону та чітко сформулювати, що особа, яка підлягає недобровільній госпіталізації, має право на допомогу адвоката, який представляє її інтереси, а у випадку неможливості оплатити послуги адвоката, такі послуги мають бути надані безкоштовно. Безсумнівно слід доповнити чинний Закон положеннями, які б передбачали обов'язкове розслідування заяв про випадки зловживань правами пацієнтів.

    У загальному контексті є бажаним прийняття Медичного Кодексу України. Медичне законодавство, у принципі, має стати таким же повноправним інститутом права, як трудове або земельне, а тому вкрай необхідною є кодифікація нормативних актів у сфері медицини. Це забезпечить широким верствам населення, в тому числі психічно хворим громадянам України, доступ до його вивчення, і, як наслідок, більш повну реалізацію своїх прав, можливості їх захисту, гарантує відповідальність органів охорони здоров'я та їх працівників.

    Нагальним є також прийняття законів прямої дії «Про права пацієнта», «Про права медичних працівників та їх відповідальність» та Етичного кодексу українського лікаря, проект якого вже давно існує. Зазначені правові акти мають безперечно відповідати вимогам Конституції України, а також міжнародним нормам, які зобов'язалася виконувати Україна.

    Міністерство охорони здоров'я України, яке є основним правозастосовчим органом в цій сфері права, повинно якнайшвидше: підготовити необхідні підзаконні акти інструктивно-методичного характеру, які б сприяли правильному застосуванню Закону та довести їх до кожного професіонала, що працює в галузі психічного здоров'я; впровадити сучасні Стандарти діагностики та лікування; розробити та впровадити програми підготовки соціальних працівників для галузі охорони здоров'я; розробити, видати та розповсюдити серед фахівців офіційний довідник з термінології, що вжита в Законі; негайно реагувати та належним чином розслідувати всі випадки зловживання правами психіатричних пацієнтів, інформація про які надходить від громадян та громадських організацій; розробити дієві механізми контролю за дотриманням прав людини в галузі психіатрії.

    Набуває актуальності створення незалежної інституції з питань медичної етики (Комісії з питань медичної етики), функціями якої має бути експертна робота з аналізу проблем, що виникають у галузі генної інженерії, репродуктивної медицини, трансплантології, психіатрії тощо, ініціювання розробки правових та етико-професійних норм у сфері медицини, розгляд випадків зловживання медичними послугами та створення умов для запобігання їм, інформаційно-консультативна робота з експертами Ради Європи з питань дотримання прав людини в сфері медицини. Слідом за Францією, яка першою створила Національний комітет з проблем медичної етики, аналогічні комітети створено в Італії та Данії, а тепер такі інститути існують майже в усіх країнах Західної Європи та Америки. На жаль, в Україні багато медичних проблем не вирішуються і навіть замовчуються тому, що немає інституції, яка мала б відповідний статус для здійснення їх експертизи. Це залишає Україну в зазначених питаннях поза колом інших європейських держав, перешкоджає обміну інформацією.

    Задля удосконалення механізмів нагляду та контролю за дотриманням прав людини в галузі психіатрії слід створювати незалежні органи захисту прав психічно хворих. Основні функції таких органів повинні включати проведення регулярних інспекцій психіатричних закладів, розгляд випадків недобровільної госпіталізації, приймання скарг від пацієнтів, при необхідності — законне представництво осіб з психічними розладами. Ця служба повинна мати всі повноваження, щоб вживати будь-яких заходів задля захисту прав пацієнтів, включаючи подання судових позовів від імені психічно хворої людини. Такими органами контролю можуть стати наглядові ради при психіатричних закладах, до складу яких повинні увійти представники недержавних організацій, що займаються захистом прав психічно хворих, самі користувачі системи психіатричної допомоги, їхні родичі, юристи, соціальні працівники. Можливо також необхідним є створення незалежної структури, такої, як Уповноважений з прав людини для психіатричних пацієнтів. Така система уповноважених з прав людини (УПЛ) була створена свого часу в Швеції. УПЛ — це висококваліфіковані спеціалісти, які діють лише в інтересах психіатричних пацієнтів, абсолютно незалежно від інтересів психіатричних та соціальних служб чи будь-яких органів влади, родичів пацієнтів чи інших осіб. УПЛ наймають на роботу або громади, або недержавні організації. При чому перевага надається останнім, для того щоб заперечити будь-які підозри відносно того, що УПЛ можуть відстоювати чиїсь інші інтереси. Нажаль, сьогодні в Україні навряд чи можливо мріяти про такий варіант, але тоді можна було б створити таку структуру в межах вже існуючого апарату Уповноваженого Верховної Ради України з прав людини. Держава повинна надавати адекватне фінансування такої структури.

    І ще одне важливе доповнення: повинно бути запроваджене обов'язкове всебічне навчання про застосування Закону про психіатричну допомогу для медичного персоналу, адвокатів та суддів, фокусуючи особливу увагу на певних питаннях, які потенційно є дуже небезпечними з точки зору зловживання правами людини, наприклад, в питанні процедури недобровільної госпіталізації. Таке навчання слід проводити, запрошуючи кваліфіковану, незалежну національну або міжнародну недержавну організацію, що має досвід в сфері законодавства про психічне здоров'я та забезпечує захист людей з психічними проблемами. На матеріалах навчального курсу необхідно виробити рекомендації та інструкції, які набудуть статус офіційних документів та будуть обов'язково розповсюджені серед всіх професіоналів, які працюють в сфері надання психіатричної допомоги, а також суддів та адвокатів.


    1 «Опубликование нормативных актов», под редакцией А.С. Пиголкина, Москва, издательство «Юридическая литература», 1978 г., стр. 33
    2 Там же, стр.34
    3 «Система советского законодательства», сборник статей, Москва, издательство «Юридическая литература», 1980 г. стр.71
    4 Принцип 18(1) Резолюції ООН 46/119 1991 р.
    5 Вісник Асоціації психіатрів України. N1-2, 2003, стор. 260
    6 Див. Доповідь Всесвітньої Психіатричної Асоціації 1989 р., див. також Принципи 11, 12, 13 Резолюції ООН 46/119 1991 р.